למרפאה - 073-3300100
דואר אלקטרוני -  sharnof@gmail.com

ד"ר שגיא הרנוף
נוירוכירורג

 

Dr. Sagi Harnof
Neurosurgeon

 

 
 

 

 

קברנומות מוחיות Brain Cavernoma
אתגר טיפולי, חידושים טכנולוגים באבחון וטיפול


קברנומות מוחיות הן ממצא שכיח ואבחנה נפוצה בקרב נוירולוגים, נוירוכירורגים, רופאי רפואה דחופה ורופאי קהילה. אלו נמצאות פעמים רבות כממצא לוואי לבדיקת הדמייה. שכיחות אבחנה זו עולה יחד עם העליה הדרמטית בשימוש באמצעי אבחנה – CT ו MRI.  הנוירוכירורג הווסקולרי המרכז את הטיפול בחולים אלו עומד לעיתים קרובות בדילמה בבואו להמליץ על טיפול לחולה עם קברנומה מוחית. לנגד עיניו של הנוירוכירורג עומדים שיקולי הסיכון לעומת התועלת לחולה. שיקולים אלו מבוססים על הבנה של מהלך המחלה בצד הכרה ושליטה בטכניקות נוירוכירורגיות מודרניות וגישה לבדיקות הדמייה מודרניות.


 

רקע
קברנומה מוחית הינה מחלה של כלי הדם המוחיים הכוללת מקלעת של כלי דם מחילתיים בעלי דופן דקה. אלו כלי דם ורידיים עם לחץ נמוך. זו גם הסיבה לכך שהינם "נסתרים" לבדיקת צינטור מוחי.
קברנומות מוחיות מתגלות באקראי או שנותנות סימנים, שלושת צורות ההסתמנות השכיחות של קברנומות מוחיות הן – דימום מוחי, התקף פרכוס אפילפטי או גדילת הקברנומה ולחץ מקומי. בכל אחד מהמצבים יש לבצע הערכה דחופה על ידי נוירוכירורג המתמחה בטיפול בכלי הדם המוחיים ולשקול טיפול.
שעור האבחנה של קברנומות מוחיות עלה כאמור בצורה דרמטית עם העלייה בביצוע בדיקות הדמייה – CT ו MRI. מרתקת העובדה שעד שנת 1976 דווחו בספרות רק 163 מקרי קברנומות מוחיות ורובן כצפוי היו תסמיניות. היום מקובל לומר שעד 40% מהקברנומות מאובחנות ללא תסמינים.  אבחנה ומעקב אחרי קברנומות מוחיות מבוסס על MRI. התפתחות ניכרת בתחום ה MRI הביאה לפיתוח סדרות רגישות ואיתן שיפור באבחנה של קברנומות.

מהלך המחלה
עבודות מעודכנות על מהלך המחלה החלו להתפרסם משנות התשעים. אלו הן כבר עבודות מבוססות MRI. בעבודות אלו נמצא שעור דימום של כ 0.5% עד 2.5% לשנה לדימום ראשון ושעור של כ 5% עד 14% לדימומים חוזרים. חומרתם של הדימומים קשור כמובן לגודלם ובעיקר למיקומם.

טיפול
רוב הקברנומות מטופלות שמרנית – כלומר במעקב בלבד, וקברנומות שנמצאו כממצא מקרי לרוב לא ינותחו. הטיפול השמרני כולל טיפול נוגד פרכוס במידה וישנה התוויה לכך.
המקרים הסבוכים ביותר להחלטה טיפולית הם אותם מקרים בהם ממוקמת הקברנומה בסמיכות לאיזור תפקודי במח. מחד, דימום ואף הקטן ביותר יכול לגרום לחסר נוירולוגי משמעותי ואף סכנת חיים. מאידך, הניתוחים באיזורים הסמוכים לאיזורים תפקודיים הינם בעלי סיכון רב יותר לפגיעה נוירולוגית.
האתגר הגדול העומד בפני הנוירוכירורג הווסקולרי הוא למזער את הסיכון הניתוחי. בשלב הבכנה לניתוח עומדים לרשות הנוירוכירורג הווסקולרי מגוון בדיקות הדמיה שיעזרו בהערכת הסיכון, וישמשו לקביעת גישה ניתוחית ולהפעלת מערכות ניווט תוך ניתוחיות. בדיקות אלו כוללות:
MRI – בעל חשיבות גדולה בהכנה לניתוח. הבדיקה נותנת מידע בקשר לקברנומה עצמה, מה חלקה מתוך המרכיב הדימומי, מבנה הקברנומה, זיהוי ומיקום ה DVA הסמוך, מיקום הקברנומה והקורטקס הסמוך כולל חריצי המח המאפשרים גישה קצרה ובטוחה לקברנומה.
fMRI – בדיקת MRI תפקודית מבוססת על שינויים ברמת חימצון הדם תוך ביצוע מטלות שונות. בדיקה זו חשובה בעיקר לקברנומות הנמצאות בסמיכות לאיזורי דיבור, קורטקס מוטורי, קורטקס ויזואלי. הבדיקה תראה, בדרגת דיוק לא רעה, את היחס בין הקברנומה לבין אותו איזור תפקודי שנבדק. לבדיקה זו חשיבות מכרעת על בחירת הגישה הניתוחית ועל ההחלטה על סוג הניטור התוך ניתוחי.





 

DTI – והטרקטוגרפיה הגרפית הנגזרת ממנה, אלו הן סדרות MRI המבוססות על קריאת דיפוזיה של מולקולות מים במספר מימדים וקביעת כיוון ועוצמה לדיפוזיה. DTI מאפשר תצוגה גרפית של מסילות תת קורטיקליות. סדרות אלו יתנו מידע הנוגע למיקום הקברנומה ביחס למסילות תת קורטיקליות, וינחו גם הן את הגישה הניתוחית וסוג הניטור התוך ניתוחי הנדרש.

ניתוח לכריתת קברנומה
ההחלטה לביצוע ניתוח לכריתת קברנומה נלקחת על ידי החולה ביעוץ נוירוכירורג ווסקולרי. החלטה זו משקללת בתוכה את הסיכון במעקב וטיפול שמרני. כאמור הסיכון גבוה יותר בתקופה שלאחר דימום או מספר דימומים. ההחלטה גם מביאה בחשבון את גילו של החולה – גיל צעיר יותר יעמיד את החולה בסיכון דימום גדול יותר עם הזמן, את מיקום הקברנומה ואת הנזק האפשרי מדימום. כמו כן מתבצעת הערכת הסיכון הניתוחי המביאה בחשבון את מיקום הקברנומה, את היכולת לבצע ניטור תוך ניתוחי למיזעור הסיכון הניתוחי, מחלות רקע, מצבו הכללי והנוירולוגי של החולה.
יש לציין את המרכיב הנפשי שלעיתים מהווה שיקול מכריע של החולה לביצוע הניתוח. בעיקר חולים צעירים מתקשים להתמודד עם מעקב שמרני ללא טיפול ולוקים במאפיני חרדה עם נכות נפשית.




 

הניתוח עצמו מבוצע תוך שימוש בשיטות מיקרוכירורגיות והרדמה מתקדמות. הרדמה מתקדמת הינה קריטית כמקובל בניתוחי כלי דם מוחיים, ושיתוף פעולה של הצוות כולו קריטי עוד יותר במקרים המבוצעים בערות תחת הרדמה מקומית. הניתוח חייב להתבצע במקום המיומן בניתוחים שמובלי מערכת ניווט, משולבי MRI תוך ניתוחי ומערכות ניטור ובעיקר על ידי נוירוכירורג המנוסה בתחום. הנוירוכירורג, ומזמינותה במרכז הרפואי.

לסיכום
קברנומות מוחיות מאובחנות בשכיחות עולה באופן דרמטי בעשור האחרון, בזכות זמינות בדיקות ה- CT וה- MRI. אבחנת קברנומות שאינן תסמיניות, יחד עם מורכבותם של חלק מהמקרים התסמיניים, מחייבים הפעלת מערכת שיקולים מורכבת אשר מבוססת על נתונים קליניים, הדמייה והכרת מהלך המחלה. זאת לצורך המלצה על דרך טיפולית מתאימה ובטוחה לחולה. הנטייה הכללית היא להמליץ על ניתוח לאלו שדיממו יותר מפעם אחת או כאלה שדיממו פעם אחת בסמיכות לאיזורים תפקודיים, או לאלו שתועדה גדילה ברורה של הקברנומה במעקב. יש כמובן לשקלל גם את מצבו הכללי של החולה ואת גילו.
לצידו של הנוירוכירורג עומדות התפתחויות הן בתחום האבחנה והן בתחום הכירורגיה, התפתחויות אשר מאפשרות ביצוע אבחנה מדויקת וניתוחים בטוחים יותר. אין ספק שאבחנה וטיפול בקברנומות מוחיות דורשים נסיון רב וצריך שיבוצעו במרכז עם שרות נוירו-ווסקולרי פעיל, בו קיימת תשתית טכנולוגית לביצוע אבחנה וטיפול ברמת בטיחות הגבוהה ביותר, ותוך שיתוף פעולה הדוק עם מומחי הדמייה והרדמה.