סוגי המנינגיומות
את גידולי המוח המוגדרים מנינגיומות ניתן לחלק לכמה סוגים, אשר קובעים רבות גם בנוגע לדרך הטיפול בהן:
- גודל: ישנן מנינגיומות קטנות ואף מזעריות, אשר גודלן אינו עולה על שני סנטימטרים, ולעומתן – מנינגיומות שיכולות להגיע לגדלים משמעותיים. מנינגיומות מזעריות לרוב לא ידרשו טיפול כלשהו, משום שלרוב הן לא ילוו בתסמינים כלשהם ולא יסכנו מבנים אנטומיים חשובים באזור. לא פעם הן יתגלו במקרה, מבלי שהמטופל יהיה מודע להימצאותן. עם זאת חשוב להדגיש שגם מנינגיומות קטנות הנמצאות בסמיכות למבנה אנטומי חשוב, כדוגמת עצב הראייה, יכולות לגרום להפרעה ולכן יטופלו, למרות גודלן המזערי
- מיקום: המנינגיומות מתפתחות, כאמור, מתאי קרום המוח ולכן יכולות להתפתח באזורים שונים סביבו. המיקום המדויק של המנינגיומה קובע את מידת הסיכון שבה, את סוג הטיפול שייבחר על ידי הרופא, את הגישה הניתוחית שתיושם ואף את מידת הסיכון הכרוך בפעולה הכירורגית.
ישנן מנינגיומות אשר מתפתחות באזור בסיס הגולגולת – אלו מנינגיומות נפוצות למדי וניתוחים רבים נערכים לטובת כריתת מנינגיומות אלו. מנינגיומות אלו מערבות בפעמים רבות את העצבים הקרניאליים, כגון עצבי הראייה, עצבי הפנים, עצבי תנועות גלגלי העיניים ועוד ולכן ניתוחים להסרתן דורשים ידע רב בתחום האנטומי ובמיקרוכירורגיה.
נוסף על אלו, מתפתחות מנינגיומות גם סמוך לאונות הפרונטליות (באזור המצח), בהיקף הגולגולת (מנינגיומות קונבקסיטליות), בצמוד לפלקס – קרום המוח המפריד בין שתי האונות – ועוד - צורה: למנינגיומות שונות צורה שונה ומראה מיקרוסקופי שונה. נתונים אלו יכולים להעיד רבות על אופי הגידול, על מידת ממאירותו ועוד, וכך לקבוע גם את אופי הטיפול בהן
- מידת ממאירוּת: כאמור, מנינגיומה היא לרוב גידול שפיר המדורג ברמת WHO-1, שהיא רמת הממאירות הנמוכה ביותר. ישנן מעט מנינגיומות המדורגות כ-WHO-2, ויש אף כאלו המדורגות ברמה WHO-3 – מנינגיומות ממאירות – אך הן מהוות 2% בלבד מכלל המנינגיומות המתפתחות במוח. המשמעות העיקרית של מנינגיומה מדרגה 2 או 3 היא הנטייה לגדול שנית לאחר הניתוח, ולכן יש צורך במעקב קפדני וארוך שנים אחרי הניתוח.
יש לזכור כי לא פעם יידרש ניתוח גם במקרה שבו התגלתה מנינגיומה בדרגה WHO-1, על אף שאינה ממאירה, וזאת במקרים שבהם היא גורמת לתסמינים חמורים המחייבים התערבות רפואית, וכן כאשר מיקומה או גודלה מחייבים זאת.
גורמי סיכון להתפתחות מנינגיומות מוחיות
רוב המנינגיומות מתפתחות במוח כך שלא ניתן לחזות את התהליך מראש. למעשה, רוב המנינגיומות מתפתחות מסיבה לא ידועה ומבלי שניתן להצביע על גורם כלשהו אשר הביא להיווצרותן במוח.
עם זאת, לאורך השנים התגלו כמה גורמים אשר מעלים את הסיכוי להתפתחות המנינגיומות. בראש גורמים אלו: קרינה אשר מכוונת אל אזור הראש והגולגולת. זו הסיבה מדוע רבים מהעולים לישראל ממדינות ערב ומזרח אירופה, אשר טופלו נגד גזזת באמצעות קרני רנטגן בשנות ה-50, סבלו בהמשך ממנינגיומות שהתפתחו בראשם. גם חשיפה לקרינה סביבתית ברמה גבוהה, כגון באזור כורים גרעיניים, נחשבת גורם סיכון להתפתחות מנינגיומות.
לבד מגורם הקרינה, גם רקע משפחתי קודם (ריבוי מנינגיומות בקרב בני משפחה) והימצאותה של מוטציה בשם נוירופיברומטוזיס 2, עשויים לגרום להתפתחות מנינגיומות.
תסמינים
כפי שציינו קודם לכן, השפעתן של מנינגיומות על תפקודו של המטופל והתסמינים שייווצרו בעקבות התפתחותן תלויים במקום שבו התפתחה המנינגיומה. כך לדוגמה, מנינגיומות אשר מתפתחות בסמוך לעצב הראייה או לתצלובת האופטית, יכולות לפגוע מאוד בראייה, עד כדי גרימת עיוורון מוחלט; מנינגיומות אשר מתפתחות בחדרי המוח עשויות להעלות את הלחץ התוך-גולגולתי; ומנינגיומה באזור האונות המצחיות עשויה להביא לשינויים קוגניטיביים והתנהגותיים משמעותיים.
חשוב לציין שבגלל אופי הגדילה האיטי יחסית של המנינגיומה, התפתחות התסמינים תהיה הדרגתית לרוב, ולעתים החולה כלל לא יחוש בהתפתחות ההפרעה הנוירולוגית (למשל: הפרעת ראייה שהולכת ומתפתחת לאטה, מבלי שהחולה מרגיש בה).
קיימים מקרים נדירים שבהם הגידול מתפתח במהירות בזמן הריון: פרופ’ שגיא הרנוף ביצע בכמה הזדמנויות ניתוחים דחופים בחולות בזמן הריון או מיד לאחר הלידה, בעקבות הופעת תסמינים קשים ומהירים.
התפתחות מנינגיומה עשויה להביא לתסמינים נוספים:
- כאבי ראש חזקים
- כאבי פנים
- בצקות
- פרכוסים והתקפים אפילפטיים
- אובדן שיווי משקל
- פגיעה באחד החושים (ראייה, ריח, טעם ועוד)
- חולשה ברגליים
- חוסר שליטה על מתן שתן.
במקרים שבהם מתגלה מנינגיומה באופן מקרי (כלומר ללא תסמינים כלשהם) קיימת התלבטות בנוגע לטיפול, לסוגו, לצורך בו ולעיתוי שלו. כדי לקבל את ההחלטה הנכונה דרושים ניסיון רב ושיקול דעת, תוך התחשבות בעיקרון בסיסי שהוזכר גם קודם: לא כל מנינגיומה שהתגלתה דורשת ניתוח.
הטיפול במנינגיומות מוחיות
גם הטיפול, כפי שהוזכר קודם לכן, תלוי באופי המנינגיומה ובמיקומה. ראשית נציין שוב כי מנינגיומה קטנה, שאינה גורמת לתסמינים ושאינה ממוקמת במקום רגיש, לא תטופל כלל ברוב המקרים. מעקב צמוד, בעזרת אמצעי דימות כמו CT ראש או MRI, יוודא כי המנינגיומה אינה גדלה.
במקרים מסוימים ניתן לטפל במנינגיומה בעזרת הקרנות בלבד, אך לרוב אלו יינתנו רק לאחר ניתוח לכריתת המנינגיומה או כטיפול משלים. האופציה הניתוחית תיבחר במקרים שבהם הגידול מהווה סכנה למבנים אנטומיים כגון עצבי הגולגולת, כלי דם ורקמת המוח, וגורם לתסמינים שונים אשר פוגעים בשגרת חייו של המטופל.
ניתוח להסרת מנינגיומות מוחיות
ניתוחים להסרת מנינגיומות מכונים בשפה המקצועית ‘אקסטרה אקסיאליים’, כלומר ניתוחים המתבצעים מחוץ לרקמת המוח. למרות שמם – ניתוחי מוח – האתגר הגדול של המנתח בניתוחים אלו הוא לא לערב כלל את רקמת המוח: עליו למצוא את מישור ההפרדה הבטוח ביותר בין המנינגיומה לבין רקמת המוח, תחת מיקרוסקופ ניתוחי, לפתח מישור זה, לנתק את אספקת הדם ולהפריד את המנינגיומה בעזרת מכשירי מיקרוכירורגיה ייעודיים – תוך שמירה על כל מבנה אנטומי חשוב בסביבה.
הגישה הניתוחית נבחרת כך שתאפשר כריתה מלאה ככל האפשר אך בטוחה ככל האפשר, ובהתאם למיקום, ליחס המניניגיומה למבנים אנטומיים סמוכים ולפרמטרים חשובים נוספים.
הניתוח עצמו נעשה בהרדמה כללית כמובן ועשוי להימשך מספר שעות, בהתאם למאפייני הגידול.
קיימות כיום כמה גישות מקובלות, אשר נקראות ‘גישות בסיס גולגולת’. בחירת הגישה הנכונה על ידי המנתח נחשבת קריטית להצלחת הניתוח. זאת ועוד: המנתח נדרש ללמוד היטב כל גישה וגישה ולבצע אותה עשרות פעמים, כדי שיגיע לרמה גבוהה.
נפרט, לדוגמה, על הגישה הפטריונלית: זוהי גישה דרך איזור הרקה, בצדי הראש, שהפכה פופולארית מאוד לפני כמה עשורים וקודמה בעיקר על ידי פרופ’ יסרגיל שעבד בציריך. מנתחי בסיס גולגולת מומחים מכל רחבי העולם, ובהם פרופ’ הרנוף, נחשבים לדור ההמשך של אותו מנתח.
גישה זו, עם ההתאמות שלה, מאפשרת להגיע לכל אזור ולכל מבנה אנטומי בבסיס הגולגולת המרכזי: עצבי הראייה, עורקי המוח הגדולים, עצב הריח, בסיס האונות הפרונטליות ועוד. מנתחים מיקרווסקולרים ומנתחי בסיס גולגולת מנתחים לא מעט בגישה זו, וצוברים בה ניסיון רב.
קיימות גישות רבות נוספות לביצוע ניתוחי הסרת מנינגיומות, כולל גישות חדשניות לבסיס הגולגולת הקדמי, אשר כוללות שימוש באנדוסקופים. מנתח בסיס הגולגולת חייב לשלוט בכל כלי טכנולוגי שיכול לעמוד לרשותו ושמאפשר לערוך את הניתוח בצורה בטוחה יותר עבור החולה: מיקרוסקופ ניתוחי, מערכות ניווט ו-ווידאואנגיוגרפיה הם רק כמה דוגמאות לציוד הנדרש בניתוחים אלו.
ככלל, ניתוחים להסרת מנינגיומות נחשבים ניתוחים מורכבים, אשר דורשים מהנוירוכירורג יכולות רבות וניסיון רב שנים, בייחוד כאשר מדובר בניתוחים להסרת הגידול מאזור בסיס הגולגולת. ד”ר שגיא הרנוף הוא נוירוכירורג מיומן, אשר ביצע עד היום מאות ניתוחים מסוג זה, הן בבסיס הגולגולת והן באזורים אחרים, ושומר לאורך כל השנים על אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד.
המומחיות והידע הרב שצבר פרופ’ הרנוף הן בניתוחי בסיס הגולגולת והן בטיפול בכלי דם זעירים הנמצאים במוח, הופכים אותו לנוירוכירורג מהמובילים בישראל בנוירוכירורגיה בכלל, ובטיפול במנינגיומות מוחיות בפרט.
